Form da compilare in ogni sua parte

Obiettivo del percorso

Kg da perdere / benefici da ottenere

Eventuali patologie / Farmaci

Eventuali gravidanze / menopausa

Eventuali Problematiche gastrointestinali

Intolleranze /allergie esigenze alimentari

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Codice Fiscale

Indirizzo di residenza

Città

CAP

Indirizzo e-mail

Numero di telefono

Conferma presa visione dell'informativa pazienti

Confermo di aver preso visione dell' infomativa pazienti

Conferma presa visione della liberatoria di autorizzazione per riprese video-fotografiche

Confermo di aver preso visione della liberatoria per riprese video-fotografiche

Allegare esami del sangue recenti (ultimi 6 mesi) - È possibile scaricare la richiesta per il medico curante sul sito

Allegare copia contabile del bonifico

DATI BONIFICO CAUSALE: Nome e cognome paziente Studio Bonaccorso per Dott. Banchi INTESTATO A: STUDIOZONO MILANO SRL SOCIETA' TRA PROFESSIONISTI: IBAN: IT79L0200801629000106072563