Form da compilare in ogni sua parte

Obiettivo del percorso

Kg da perdere / benefici da ottenere

Eventuali patologie / Farmaci

Eventuali gravidanze / menopausa

Eventuali Problematiche gastrointestinali

Intolleranze /allergie esigenze alimentari

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Codice Fiscale

Indirizzo di residenza

Città

CAP

Indirizzo e-mail

Numero di telefono

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Allegare esami del sangue recenti (ultimi 6 mesi) - È possibile scaricare la richiesta per il medico curante sul sito